<속초시희망나눔운동 기금 지원사업 신청서>

본인(신청인 또는 대리인)은 사회복지공동모금회가 사회복지공동모금회법 제20조(배분기준), 제21조(배분신청), 제23조(배분에 따른 자료요구 등)에 따라 필요한 조사 및 업무처리를 위하여, 신청정보(생년월일,계좌번호 등), 자격정보, 소득․재산정보(가구원 포함)를 사회복지사업법 제6조의2에 따른 정보시스템(보건복지부)으로부터 전자적으로 연계하여 제공받는 것에 동의 합니다.

신청인(대리인) :

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우)

※ 정보제공 동의를 하지 않는 경우에는 공동모금회 긴급지원사업을 신청할 수 없음을 알려드립니다.

1. 지원대상자 인적사항(생계 지원은 세대주명, 의료 지원은 개인명 기재)

지원대상자명

지원대상자생년월일

성별/연령

남/여 (     세)

세대주명

세대주 생년월일

성별/연령

남/여 (     세)

주  소

(연락 가능한 전화번호 :                   )

실제

동거인수

(본인포함)            명

동거인현황

(본인포함)

□①노인(    )명          □②장애인(    )명     □③환자(    )명

□④해당사항 없음(     )명

세대유형

※

□①한부모가정                   □②소년소녀가장            □③독거노인가정             □④장애인가정

□⑤장애인 아닌 환자 가정        □⑥자신혼자                □⑦기 타(외국인, 저소득가정, 노인부부 등)

※ 주요 해당하는 곳 ‘1’ 개 체크 요망

2. 지원대상자 경제상황 및 재산상태

가구 전체 월평균 소득

원

동거가구원수

명

1인 월평균 소득액

원

(계산 : 전체 평균소득액/동거가구원수)

총자산총액

일금                 원(￦                  )

(계산 : 재산상태 + 주거현황금액 - 부채금액)

생활유형(v체크)

※중복체크가능

①국민기초생활보장 수급자

생계

주거

의료

교육

②기준 중위소득 대비

80% 이하

80%초과

③시설입소자

④외국인(미등록 외국인 포함)

⑤기타

3. 사업신청 내역 및 입금계좌

사업신청

분야

(주요해당하는곳 ‘1’개 체크)

□①생계 지원

□②의료 지원

□③재해∙재난복구

□①생계비

급식, 단전단수

소액의료비 등

발생시기 :

□ⓛ화재피해

□②재해∙재난피해

□②주거비

임대료,임시주거비 등

질 환 명 :

□전소 □반소 □부분소

□1. 생계 지원

□2. 의료 지원

□③교육비

등록금, 교복 등

□①급성질환  □②일반질환

□③만성질환  □④희귀질환

신청금액

일금             원(￦               )

계좌번호

(예금주:               /관계:           )

입금계좌

금융기관명

4. 모금회 및 타기관 자원 연계 여부
보건복지부 긴급복지지원사업 연계여부			신청 유무		□① 유 □② 무
			‘①유’ 경우		□①선 정(횟수 : 회 지원일자 : 지원금액: ) 선정내용 : □①생계 □②의료 □③주거 □④사회복지시설이용 □⑤교육 □⑥기타 : □②미선정(사유 : )
			'②무‘ 경우		미신청 사유 :
모금회 사업 지원여부			지원 여부		□① 유 □② 무
			‘①유’ 경우		- 1년 이내 모금회 지원사업으로 지원받은 내용(신청일 기준) □① 생계 지원 □② 의료 지원 □③ 화재피해복구 □④ 재해∙재난피해복구 - 사업명 기재( )
* 신청한 사유로 인한 것만 해당하며, 허위로 작성된 것이 확인될 경우 환수 처리될 수 있음.
5. 지원필요성에 대한 의견, 생활실태 구체적으로 서술
지원의 필요성 ․ 의료비의 경우 치료상태 및 현황포함
현재 서비스 관리 여부		□① 기존 서비스 대상자임 □② 신규대상자임									신용불량 유 무			□①유 □②무
본 모금회 사업 연계 후 향후 계획		□① 기존의 서비스 대상자로 서비스 연계 유지 □② 신규 대상자로 새로운 서비스 연계 □③ 대상자의 욕구에 맞는 타 기관으로 연계 □④ 종료
* 본 사업 연계 이후 향후 계획은 선정심사에 가산 요인이므로 반드시 기재 요망. 6. 진료 의료기관 및 병원 감면 여부(신청 내용이 의료비의 경우만 기재)
의료기관명						담당자명				연락처(tel)
주 소
병원감면유무		□①유(금액: ) □②무
* 병원의 감면 여부는 선정심사에 가산 요인이므로 반드시 기재 요망. 7. 지원 신청서 작성자
작 성 자 (조사자)	소속기관명							전화번호
	담당자명							팩스번호
위와 같이 OOOO년 속초시 희망나눔운동 긴급지원사업을 신청합니다. 신청일자 : 20 년 월 일 속초시 지역사회보장협의체 위원장 귀하

* 기관의 공문 1부와 신청서 첨부