[서식]

불법광고물 수거보상금 지원신청서

신청인	성 명						연락처			자택
	생년월일									휴대폰
	주 소
신청내역	수거광고물종류			보상단가		수량		신청금액			접수번호
	현수막(대형)			1,000원/장		장		원
	현수막(소형)			500원/장		장		원			접수일시
	벽보			1,000원/20장		장		원
	전단지(대형)			600원/20장		장		원
	전단지(소형)			200원/20장		장		원
	신청금액 합계				원
신청계좌	예금주						계좌번호
	은행명
개인정보 처리동의		* 개인정보보호법에 의한 개인정보 수집·이용및 제공동의
		○ 목적: 불법유동광고물 수거보상							○ 대상: 신청자 개인정보
		○ 이용기간: 5년
		동의를 거부할 수 있으며, 동의거부시 수거에 대한 보상을 받지 못할 수 있습니다.
		□ 상기 개인정보의 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

불법광고물 수거 보상금을 신청합니다.

속초시장 귀하

2023년     월     일

신청자:           (인)

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접 수 증

접수 내역 확인	수거광고물종류	보상단가		수량	지급예정액	접수번호
	현수막(대형)	1,000원/장		장	원
	현수막(소형)	500원/장		장	원	접수일시
	벽보	1,000원/20장		장	원
	전단지(대형)	600원/20장		장	원
	전단지(소형)	200원/20장		장	원
	지급금액 합계		원

위와 같이 불법 광고물 수거 보상금 신청서를 접수하였음을 확인합니다.

2023년     월     일

담당자:           (인)