시민안전공제 공제금 청구 시 구비서류

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한국지방재정공제회

❍ 구비서류 목록 (반드시 원본서류로 구비)

- 피공제자 직접청구 원칙(단, 미성년은 법정대리인, 사망은 법정상속인)

구 분		해당여부				비 고
		사망	후유 장해	치료비	보상금
1.	공제금 청구서, 개인정보처리 동의서	○	○	○	○	- 공제회서식 활용
2.	사망진단서 또는 사(시)체검안서)	○	-	-	-	병원 또는 의료기관 발급
3.	사고사실 및 피해내역이 확인되는 증빙서류	○	○	○	○	- 병 원 : 후유장해 진단서, 초진기록지, 응급실기록지 등 - 소방서 : 구급일지 등 - 경찰서 : 입건전조사결과보고서, 사건사실 확인원 등 - 기 타 : 인명피해현지조사보고서, 의사상자 인정서류 등
4.	사망원인 확인되는 증빙서류(변사자 限)	○	-	-	-	- 경찰/검찰/국과수 : 입건전조사결과보고서(변사자조사결과보고서 포함) 등 자/타살혐의 없는 사망사고임을 확인할 수 있는 서류 ※ 관련 : 시민안전공제 보통약관 제5조(공제금을 지급하지 않는 사유) 1. 피공제자가 고의로 자신을 해친 경우 내지 2.공제수익자가 고의로 피공제자를 해친 경우
5.	망인기준의 제적등본	○	-	-	-	- 미혼일 경우 부모님 기준
6.	망인기준의 혼인관계증명서	○	-	-	-	- 사망여부 기재(상세) - 미혼일 경우도 첨부
7.	망인기준의 가족관계증명서	○	-	-	-	- 사망여부 기재(상세)
8.	망인기준의 기본증명서	-	-	-	-	- 사망일자 기재(상세) 개명, 친권, 주민등록번호 변동 등에 대한 확인 필요시 제출
9.	법정상속인의 각각 기본증명서	-	-	-	-	- 발급기관에 “기본증명서” 요청(상세) 개명, 친권, 주민등록번호 변동 등에 대한 확인 필요시 제출
10.	위임장 (사망사고 또는 미성년자의 사고)	○	○	○	○	- 대표자 지정 포함하여 인감도장 날인 *위임순위 : 1순위 : 성년자녀= 배우자(동등순위) 2순위 : 부모=배우자(동등순위) ① 배우자가 위임 받는 경우 ‣ 위임하시는 분 - 동등 1순위인 성년자녀가 있을 시 작성 후 인감날인(성년자녀가 없다면 작성하지 않음) - 자녀가 없다면 2순위인 생존 부모님이 작성 후 인감날인 ② 직계비속(성년자녀)가 위임 받는 경우 ‣ 위임하시는 분 - 동등 1순위인 배우자가 작성 후 인감날인 - 대표위임자를 뺀 나머지 형제, 자매가 작성 후 인감날인 ③ 직계존속(부모)가 위임 받는 경우 ‣ 위임하시는 분 - 동등 1순위인 망인의 성년자녀, 배우자 모두와 생존 부모 두 분 중 한 분이 작성 후 인감날인 ‣ 위임받으시는 분 - 대표 위임인 작성 후 서명 날인
11.	위/수임인 인감증명서	○	○	○	○	-
12.	공제금 수령인 신분증 사본, 통장사본	○	○	○	○	-
13.	망인(또는 피해자)기준 주민등록 등본	○	○	○	○	최근 5년내 주소변동 포함(주민등록초본도 가능)
14.	기타	○	○	○	○	- 기타 공제사고의 면/부책 결정과 적정한 공제금액 산정 등을 위해 제출을 요청받은 자료 등

❍ 보내실 곳 : 서울특별시 서대문구 충정로53, 유원골든타워빌딩 1201호

사고접수 및 보상관련 문의 : Tel. 1577-5939

공제금 청구서 (한국지방재정공제회 시민안전공제 用)

유의 사항	1. 사고처리는 [사고접수]-[구비서류안내]-[청구]의 절차에 따라 진행되오니, 청구에 앞서 사고접수를 먼저 하시기 바랍니다. 2. 보상에 관한 세부적인 사항은 시민안전공제 약관에 따릅니다. (www.lofa.or.kr-정보마당-규정및규칙)

공제가입 기본정보 및 피공제자 인적사항

※ 사고접수/보상진행 및 처리결과는 전화 또는 휴대폰문자(SMS)로 안내되며, 공제금지급에 대한 추가안내를 원하시는 경우 아래 항목 중에 선택(체크) 및 기재바랍니다.

단, 사안에 따라 별도의 안내가 없을 수도 있습니다.

피공제자 (상해발생자)	성명		주민 번호
	휴대 전화						직장명/ 하시는 일
	주소	시(도) 구(군) 동(면)				(상세 주소)
공제계약자	소속 기관	자치단체명			사업자 번호
보상관련 안내처 (공제금수령인)	▶ ◀ 피공제자 ▶ ◀ 기타 (성명: 관계: )
	휴대 전화

▶     ◀ 팩스(번호)　:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　▶     ◀E-mail: (               @                       )

▶     ◀ 우편(주소):

2. 다른 보험회사 계약사항 (손해/생명보험, 공제 및 단체보험) ▶     ◀ 있음 / ▶     ◀ 없음 (필수체크)

보험회사	1 ( ) 2 ( ) 3 ( )

3. 사고 사항  ( ▶     ◀ 상해 /  ▶     ◀ 교통사고 )

사고일시	년 월 일	사고장소
사고(내원) 경위		병원명 (진료과)	/
		진단명
교통사고	자동차보험처리 : ▶ ◀ 아니오 ▶ ◀예 처리보험사: 담당자 및 연락처:
공제계약자	차량번호: 차량탑승위치: ▶ ◀ 운전석 조수석 뒷자석 보행중 기 타( )

4. 공제금 수령 계좌

송금요청	은행명		계좌번호		예금주

본인은 [공제금 지급절차 안내문]을 통하여 보상 절차에 관한 정보(담당부서 및 연락처, 지급절차, 예상심사기간 및 지급기일 등)을  안내받고 이를 숙지하였음을 확인하며, 청구자 본인은 상기내용에 사실과 다른 것이 있거나 관련서류 또는 증거가 위조ㆍ변조된 경우에는 공제금청구권을 상실할 수 있으며 동시에 그에 따른 모든 법적책임을 부담할 것을 확약합니다.

작성일자	년 월 일	공제금청구자 (피공제자)

※ 사기행위 (고의사고,허위사고,허위입원,진단,장해,피해과장,사고후 공제가입 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

※ 반드시 피공제자가 서명하시고 사망, 미성년자, 금치산자, 한정치산자의 경우 그 친권자 또는 법정 후견인이 서명하시기 바랍니다.

미성년자의 경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 中 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.

공제금 청구를 위한 필수 개인(신용)정보 처리 동의서

본 동의를 거부하시는 경우에는 공제금 청구 관련 서비스가 일부 제한될 수 있고

본 동의서에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다.

※ 필수 체크 항목으로 각 동의 란에 체크  □ 하십시오.

개인정보처리 동의 체크
한국지방재정공제회	□	㈜KB손해보험	□	DB손해보험㈜	□
삼성화재해상보험㈜	□	한화손해보험㈜	□	손해사정법인	□

1. 개인(신용)정보 수집·이용에 관한 동의사항

당사 및 당사 업무수탁자는 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 수집·이용하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까?	동의함 ▶ ◀

❏ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적

❍ 공제금지급·심사(공제금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 사고 조사(사기행위 조사 포함), 공제금지급관련 민원처리 및 분쟁대응

❍ 금융거래(공제회비 및 공제금 등 출·수납을 위한 금융거래 신청, 자동이체 등 접수) 관련 업무

❏ 수집·이용할 개인(신용)정보의 내용

❍ 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 직업, 전화번호, 전자우편주소 등), 계좌정보

❍ 사고 조사(사기행위 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보 [경찰, 공공기관, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보포함]

❏ 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

❍ 수집·이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지 (단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 공제금 지급, 금융사고조사, 사기행위 방지·적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용하며, 별도 보관)

2. 개인(신용)정보 조회에 관한 동의

당사 및 당사 업무수탁자는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 신용정보집중기관 및 보험(공제)요율산출기관으로부터 조회하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까?	동의함 ▶ ◀

❏ 개인(신용)정보 조회목적

❍ 공제금지급·심사(공제금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 사고 조사(사기행위 조사 포함)

❏ 조회할 개인(신용) 정보

❍ 공제계약정보, 공제금지급 관련 정보(사고정보 포함), 질병 및 상해 관련 정보

❏ 조회동의 유효기간 및 조회자[개인(신용)정보를 제공받은 자]의 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

❍ 수집ㆍ이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지 (단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 공제금 지급, 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유ㆍ이용하며, 별도 보관함)

3. 개인(신용)정보의 제공에 관한 사항

당사는 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까?	동의함 ▶ ◀

❏ 개인(신용)정보를 제공받은 자

❍ 신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회 등 신용정보집중기관

❍ 공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험(공제)요율산출기관 등 공공기관, 법령상 업무수행기관(위탁사업자 포함)

❍ 보험(공제)회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내·국외 재보험사, 보험사업자, 체신관서(우체국 보험),금융거래 관련 계좌개설 금융기관, 금융결제원

❍ 업무수탁자등 : 공제금지급·심사 및 사고조사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자(사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관·의사, 변호사, 위탁 콜센타, 자동차보험의 경우 그 외 건강보험심사평가원, 자동차보험진료수가분쟁심의회,손해공제협회 등)

❏ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적

❍ 신용정보집중기관 : 공제가입 및 공제금지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보 집중기관의 업무

❍ 공공기관 등 : 보험업법 및 자동차손해배상보장법(자동차보험에 한함) 등 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함)

❍ 보험(공제)회사 등 : 사고조사(사기행위 조사 포함) 및 손해사정서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 공제금청구서류접수대행 서비스, 진료비심사, 의료심사 및 자문, 구상금분쟁심의업무(자동차보험에 한함)

❍ 금융거래 업무(공제회비 및 공제금 등 출·수납)

❏ 제공할 개인(신용)정보의 내용

❍「1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 사항」의 정보내용

(단, 각 제공받는 자의 이용 목적을 위해 필요한 정보에 한함)

❏ 제공받는 자의 개인(신용)정보 보유·이용 기간

❍ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료 후 5년까지)

4. 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

당사 및 당사 업무수탁자는 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 상기의 개인(신용)정보에 대한 개별 동의사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 민감정보(질병·상해정보) 및 고유식별정보(주민등록번호·외국인등록번호)를 처리(수집·이용, 조회, 제공) 하고자 합니다.

이에 대하여 동의하십니까?

질병·상해정보처리	동의함 ▶ ◀
주민등록번호·외국인등록번호·운전 면허증번호	동의함 ▶ ◀

년             월             일     동의자

❍ 사고처리문의 : 한국지방재정공제회 시민안전공제사업 콜센터

Tel. 1577-5939

[당 양식은 주로 사망공제금 수령시 법정상속인이 다수인 경우, 사용하는 양식임]

위 임 장
1. 위임받는 자
수 임 자		성 명	(인)		주민등록번호
		주 소
피공제자		성 명			주민등록번호
2. 공제금 지급관련 공제가입사항
공 제 종 목			시민안전공제
계 약 자 명			한국지방재정공제회
청구사유 :
상기에 기재된 공제가입내역과 관련한 피공제자의 상해사고에 따른 공제금의 수령권한 일체를 위 수임자에게 위임하며 이와 관련한 어떠한 이의나 민, 형사상의 소송도 제기하지 않을 것을 확약합니다. 20 년 월 일
3. 위임하는 자
위 임 자	성 명		(인감)	주민등록번호			※ 위임자의 인감증명서 첨부 및 인감도장을 날인하여 주시기 바랍니다. ※ 위임자 작성란이 부족한 경우 2부 이상 작성하시기 바랍니다.

한국지방재정공제회, (주)KB손해보험, DB손해보험(주)

삼성화재해상보험(주), 한화손해보험(주)   귀중

※ 위임장과 인감증명서가 제출되면 공제금청구권자(위임받는자)가 공제금청구서 작성 및 개인정보동의대리가 가능

※ 개인정보를 제공하는 분은 별도의 개인정보처리동의서를 각각 작성하여야함