(서식 제1호)

설계공모(제안) 응모 신청서

본인은 속초시에서 시행하는 대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업 설계(제안) 공모지침을 준수하고, 동 설계공모에 참가할 것을 신청합니다.

2024년    월    일

대표업체	업 체 명		대 표 자	(인)
	주 소		전화번호
	사업자등록번호 또는 생년월일		FAX/ E-ㅡMail
공동응모 업체(자)	업 체 명		대 표 자	(인)
	주 소		전화번호
	사업자등록번호 또는 생년월일		FAX/ E-ㅡMail

속초시장 귀하

----------------------------------------------------------------- 절 취 선 -----------------------------------------------------------------

설계공모(제안) 응모 신청서 접수증
※ 접수번호 :				접 수 인
설 계 사무소명		전화번호 (FAX번호)
대 표 자 (건축사)		주민등록번호
※ 발주기관 : 속초시

(서식 제2호)

설계공모(제안) 참여자 명단

소 속	직 위	공 종	성 명	전화번호

본인은 속초시에서 시행하는 대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업 설계(제안) 공모에 응모함에 있어 모든 권한을 위임받은 응모대표자로서 참여자 명단을 제출합니다.

년    월    일

대표자 : 소속          직위          성명          (인)

속초시장 귀하

(서식 제3호)

서   약   서

당사는 속초시에서 시행하는 대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업 설계(제안) 공모에 응모함에 있어 다음의 내용을 준수 및 이행할 것을 확약하고 이에 서약서를 제출합니다.

1. 당사는 대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업 설계(제안)공모 규정에서 정한내용 및 절차를 인정하고, 설계공모지침을 성실히 준수하겠으며, 본 지침을 위반할 시 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 당사는 관련 서류 및 증빙자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 작성‧제출하며, 만일 제출한 자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위 기재사항 등이 확인될 경우 법적·재정적·행정적 책임을 감수하겠습니다.

년    월    일

○ 대표업체                      업체명 :

주  소 :

대표자 :               (인)

○ 공동응모업체(자)              업체명 :

주  소 :

대표자 :               (인)

속초시장 귀하

(서식 제4호)

사 용 인 감 계

사용인감	인 적 사 항
	업 체 명 : 주 소 : 대 표 자 :

상기인은 위 인감을 속초시에서 시행하는 대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업 설계(제안) 공모에 있어 입찰･계약 및 이에 수반되는 모든 행위에 대하여 위의 인감을 사용하고자 하며, 동 인감을 사용함으로써 민･형사상의 문제가 발생할 경우 상기인이 책임질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

년    월    일

주  소 :

업체명 :

대표자 :                           (인)

붙임 : 인감증명서 1부.

속초시장 귀하

(서식 제5호)

대표자 선임계

□  공   모   명 : 대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업 설계(제안)공모

□  대표자 선임

① 소   속 :                       ☎ :

② 성   명 :

(주민등록번호 :            -             )

③ 건축사 면허번호 :

상기인을 공동 응모자 전원의 합의하에 대표자로 선임하여 속초시에서 시행하는 위 설계공모에 관한 모든 권한을 위임합니다.

년    월    일

○ 대표업체	업체명 :
	소재지 :
	대표자 :		(인)
○ 공동응모업체(자)	업체명 :
	소재지 :
	대표자 :		(인)

속초시장 귀하

(서식 제6호)

사전접촉 금지서약서

본인은 속초시에서 시행하는 대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업 설계(제안) 공모에 응모함에 있어 설계공모 지침 등 제반규정을 성실히 준수하며, 특히 공모와 관련한 불공정행위 방지를 위하여 심사위원에 대한 사전접촉을 하지 않을 것을 확약하고, 만약 이를 어겼을 경우 민․형사상 등 일체의 책임을 감수하겠기에 서약서를 제출합니다.

년    월    일

서 약 자 :	○ 대표업체

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :               (인)

전화번호 :

○ 공동참여응모 참여업체

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :               (인)

전화번호 :

속초시장 귀하

(서식 제7호)

공동응모협정서

제1조 (목적) 이 협정서는 「대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업」 건축설계 제안공모를  (   )와  (   )가 공동으로 응모하여 업무를 수행함에 있어서 각 업체 및 개인이 준수하여야 할 사항을 정함에 있다.

제2조 공동응모 대표업체(이하 대표업체와 같다)의 명칭, 사무소의 소재지 등은 다음과 같다.

1. 업  체  명 :

2. 소  재  지 :

3. 대표자성명 :

제3조 (공동응모의 구성원) 대표업체(자)를 제외한 공동응모업체(자)의 구성원은 다음과 같다.

1. 업체명 :                 (소재지 :              대표자 :       )

2. 업체명 :                 (소재지 :              대표자 :       )

제4조 (대표업체의 권한) 대표업체는 주관기관 및 제3자에 대하여 공동응모업체(자)의  구성원을 대표하여 문서의 제출 및 수령, 권리의 획득 및 포기 등에 관한 의사 표시 권한을 가진다.

제5조 (효력기간) 본 협정서는 당사자간의 서명과 동시 발효하며, 본 업체(자)는 공모의 이행으로 종결된다. 다만, 당선작으로 결정되어 기본 및 실시설계시에는 실시설계 종료 후 종결된다.

제6조 (의무) 공동응모업체(자)구성원은 제1조에서 규정한 목적을 달성하기 위하여 신의를 바탕으로 성실하게 필요한 모든 지식과 기술을 활용할 것을 약속한다.

제7조 (구성원 상호간의 책임) 구성원은 과업수행과 관련하여 제3자에게 끼친 손해 및  구성원이 다른 구성원에게 끼친 손해를 구성원 상호간 협의하여 배상한다.

제8조 (권리ㆍ의무의 양도제한) 구성원은 이 협정서에 의한 권리ㆍ의무를 제3자에게 양도 할 수 없다.

제9조 ① 구성원 중 대표업체가 중도에 탈퇴하거나 그 일원의 탈퇴로 응모자격요건에 미달하게         될 경우에는 응모작품을 제출할 수 없다.

② 구성원 중 일원이 중도 탈퇴하였을 때에는 즉시 서면으로 신고하며, 탈퇴업체(자)를         다른 업체(자)로 교체할 수 없다.

제10조 (협정서 작성 및 보관) 위와 같이 공동응모 협정서를 체결하고 그 증거로 협정서 (   )       통을 작성하여 각 통에 구성원이 기명 날인하여 각각 보관한다.

2024.    .     .

○ 대표업체

업 체 명 :                   (전화번호)

소 재 지 :

대 표 자 :                   (인)

○ 공동응모업체

업 체 명 :                   (전화번호)

소 재 지 :

대 표 자 :                   (인)

속초시장 귀하

(서식 제8호)

■ 부동산종합공부시스템 운영 및 관리규정 [별지 제4호 서식]
보 안 각 서
본 기관(또는 인)은 부동산종합공부시스템 관련 자료를 사용함에 있어 업무상 취득한 제반 기밀사항 및 자료 등을 외부에 누설 또는 유출하지 않을 것을 서약하며, 협조(제공) 받은 자료를 규정대로 대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업 설계(제안) 공모 목적에만 사용할 것이며, 만약 이를 위반하였을 경우에는 동기여하를 막론하고 보안관련 제반 법규에 의거 처벌받음은 물론, 어떠한 제재나 조치도 이의 없이 감수하겠음을 서약하고 이에 본 각서를 제출합니다.
구 분	소속기관명	부서	성명	서명
제 출 자	(업체명)	(업체부서명)	(대표자성명)	(서명)
년 월 일
속초시장 귀하
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)

(서식 제9호)

【개인정보 수집･이용 동의서】

∎ 관 리 처 : 속초시청 경제복지국 지역경제과

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 휴대폰번호	건축설계공모 관련 안내 등	기본 및 실시설계 준공일로부터 1년

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까 ?    □ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

년    월    일

신청자 :                (인)

속초시장 귀하

(서식 제10호)

심사위원 기피신청서

□ 용 역 명 : 대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업 설계(제안)공모

□ 기피사유

○ 심사위원명 :

○ 기 피 사 유 :

건축 설계공모 운영지침 제12조에 따라 당해 설계공모의 위 심사위원을 기피하고자 하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

주) 필요시 증빙자료 첨부

년    월    일

대표자 :               (인)

속초시장 귀하

(서식 제11호)

질   의   서

대표자 (건축사)	(인)	신 청 접수번호
회사명		전화번호 (FAX번호)
소재지		E-mail주소
관련규정․지침 (Page)	질 의 내 용

(서식 제12호)

설계공모(제안) 참여 신청서
접수번호
공 모 명					｢대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업｣ 설계(제안)공모
작 품 제출자		업 체 명
		대 표 자
		소 재 지									전화
공 동 응모자		업 체 명
		대 표 자
		소 재 지									전화
속초시에서 시행하는 ｢대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업｣ 설계(제안)공모 응모작품을 제출합니다. 구비서류 1. 설계도면 (설계설명서 포함) 11부 2. 설계도면 내용을 저장한 USB(저장형식 PDF) 1매 3. 위임장 (대리인접수시) 2024. . . 신청자(대표자): (인) 속초시장 귀하
						절 취 선
설계공모(제안) 참여 접수증
접수번호								접수일자					접 수 인
공 모 명				｢대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업｣ 설계(제안)공모
업 체 명							소 재 지
대 표 자							전화번호
제 출 자				소속: 직위: 성명: (인)

(서식 제13호)

위    임   장

대리인	성 명		생년월일
	주 소
	업체명		연 락 처		☎ : HP :
상기인을 당 업체의 대리인으로 지정하고 속초시에서 시행하는 『대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업』 설계(제안)공모에 관련된 모든 권한을 위임합니다. 2024. . . 업체명 : 주 소 : 대표자 : (인) 속초시장 귀하
재 직 증 명 서
성 명				생년월일
소 속				직 위
주 소
재직기간
위와 같이 당사에 재직 중임을 증명합니다. 2024. . . 업체명 : 주 소 : 대표자 : (인)

※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함.

※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 응모자 본인이 모든 책임을 짐

(서식 제14호)

평 가 사 유 서

□ 공모명 : 대포 농공단지 근로자 기숙사 조성사업 설계(제안)공모

작품명	세부 평가 내용
작품1
작품2
작품3
~
작품10

년    월    일

심 사 위 원 :                 (서명 또는 인)

속초시장 귀하