<서식 1>

육아기본수당 지원 신청서
아 동	성 명				생년월일
	주민등록 주 소 지				휴대전화 (집전화)
신청인	성 명				생년월일
	아동과의 관계				도 내 거주기간
	주민등록 주 소 지				휴대전화 (집전화)
육아기본 수당	유 형	1아/쌍생아 이상		출산순위	첫째아/둘째아/셋째아 이상
	신청금액 (월)	만0세(0~11개월) □ 20만원(‘23년도만), 만1~3세(12~47개월) □ 50만원 만4~5세(48~71개월) □ 30만원, 만6~7세(72~95개월) □ 10만원
급여계좌	예금주	금융기관명	계좌번호			참고사항
상기 서비스 제공사항에 대해 육아기본수당 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
○○ 시장․군수 귀하
신청인 제출서류
1. 주민등록등본·초본, 필요시 가족관계증명서(주소이력 포함) 2. 강원도내 실거주 확인 증명서 또는 출입국사실증명서 등(필요시) 3. 통장사본 ※ 행정정보공동이용시스템 및 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우, 정보주체 동의 하에 제출서류를 생략할 수 있으며 동의하지 아니할 경우 해당 구비서류를 제출하여야 함
본인은 이 건 업무처리와 관련하여, - 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. -「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다. - 2년마다 수행하는 육아기본수당 정기평가를 위해 개인정보를 활용한 안내 수신 및 설문조사에 참여하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 : (서명 또는 인)
유의사항
1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 3. 타 시도 보육서비스 이용시 강원도 육아기본수당은 지원받을 수 없음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인)

<서식 2>

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 강원도 육아기본수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소(거주기간 포함), 휴대번호, 계좌번호	강원도 육아기본수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
출산순위, 강원도내 거주기간	강원도 육아기본수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	강원도 육아기본수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까?(예,   아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
보호자 연락처	강원도 육아기본수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에는 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기

위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인):        성명           (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:   성명           (서명 또는 인)

○○ 시장․군수 귀하

<서식 3>

육아기본수당 양육자 및 입금계좌 변경 신청서
아 동		성명		생년월일
		주소
양육자	변경 전	성명		생년월일
		전화번호: 휴대전화:				아동과의 관계
		주소
	변경 후	성명		생년월일
		전화번호: 휴대전화:				아동과의 관계
		주소
입금계좌	변경 전	은행명:	계좌번호:		예금주:
	변경 후	은행명:	계좌번호:		예금주:
보호자(양육자) 변경 사유		[ ]변경 전 보호자가 아동학대범죄를 범하여 임시조치, 보호처분, 피해아동보호명령 등이 있는 경우 [ ]변경 전 보호자가 교정시설, 치료감호시설 또는 소년원ㆍ소년분류심사원에 수용된 경우 [ ]아동에 대해 「아동복지법」 제15조제1항제2호부터 제4호까지 및 제6호에 따른 보호조치를 한 경우 [ ]아동에 대해 「아동복지법」 제15조제5항에 따른 일시 보호조치를 한 경우 [ ]변경 전 보호자가 가정폭력범죄를 범하여 임시조치, 보호처분, 피해자보호명령 등이 있는 경우 [ ]변경 전 보호자의 성품ㆍ행실의 불량, 마약 또는 유독물질의 중독 등 해당 보호자에게 육아기본수당을 지급하거나 관리하게 하는 것이 현저히 부적절한 경우 [ ]그 밖에 변경 전 보호자의 사망, 실종선고 등으로 해당 보호자가 아동을 사실상 보호ㆍ양육하지 않는 것이 명백한 경우
대리수령 사유 (입금계좌변경)		[ ]성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ]채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ]정신적 또는 신체적 장애로 보호자 명의의 금융회사계좌를 개설하거나 사용하기 어려운 경우 [ ]그 밖에 위 사유에 준하는 경우로서 시장․군수가 인정하는 경우
통지방법		[ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 [ ]기타( )
위와 같이 육아기본수당 보호자 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 시장ㆍ군수 귀하
첨부서류
1. 보호자 변경을 신청하는 보호자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 보호자 변경 사유를 증명할 수 있는 서류 3. 보호자의 변경으로 육아기본수당을 지급받거나 관리하게 될 보호자와 아동과의 관계를 확인할 수 있는 서류 4. 육아기본수당 관련 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)

<서식 4>

육아기본수당 관련 위임장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
지급 대상 아동 인적사항	성명		생년월일
아동의 보호자 (위임자)	성명		생년월일
	아동과의 관계		전화번호: 휴대전화:
	주소
내용	「강원도 육아기본수당 지원 조례」 제5조와 관련, 수당의 신청과 관련된 신고사항을 위임
대리인 (수임자)	성명		생년월일
	전화번호: 휴대전화:			위임자와의 관계
	주소
위임자(본인)는 위와 같이 [ ]육아기본수당의 신청, [ ]육아기본수당 대리수령 등 입금계좌의 변경 신청, [ ]보호자 변경의 신청에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
아동의 보호자(위임자): (서명 또는 인)
유의사항
「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음
업무담당자 확인사항		위임자와 수임자의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류