2024 속초시 시민안전보험 보험금 청구서

1. 인적 사항 및 보상안내 받으실 분

사고자	성 명		주 민 번 호
	휴대전화		직업/직장 명	(구체적으로 기재)
	주 소

2. 사고 관련사항(필수기재)

청구유형	상해의료비 □ 상해사망 장례비 □ 어린이 보행중 교통사고부상치료비 □			※ 실손의료비 가입자의 경우, 상해의료비 보상이 되지 않습니다. (단, 상해사망 장례비는 가입여부와 상관없음.) ※ 좌측 항목을 반드시 체크하여 주십시오. ※ 상해의료비 및 상해사망 장례비로 교통사고 (단, 개인형이동장치 및 자전거 상해사고는 가능), 산업재해, 속초시 영조물배상공제 등에 해당하는 사고는 보상이 불가능합니다. ※ 상해 사고에 대해 허위로 진술하여 발생하는 모든 민형사상 책임은 청구인에게 있습니다.
사고유형	산업재해(공무원/선원재해포함)	아니오 □ 예 □
	교통사고	아니오 □ 예 □
	실손의료비 가입여부 (개인/단체/노후형 등)	아니오 □ 예 □
	속초시 영조물배상공제 사고	아니오 □ 예 □
사고일시	년 월 일 시 분		장소

3. 보험금 수령 계좌

은행명		계좌번호		예금주

※	보험금 수령을 타인에게 위임하는 경우 별도의 ‘위임장’과 ‘인감증명서’를 제출하여야 합니다.

4. 고객 안내 및 확인사항

공통서류 ① 보험금 청구서 ② 사고경위서 ③ 통장사본(미성년자의 경우 보호자(수취인)의 통장사본) ④ 개인정보처리동의서 ⑤ 주민등록등본(초본) /외국인등록증 /외국인등록 사실증명서 /국내거소신고사실증명서 중 1부
상해의료비 ⑥ 초진의무기록지 ⑦ 진료비 영수증 ⑧ 미성년자의 경우, 가족관계 증명서 ⑨ 싱크홀(땅꺼짐) 사고 및 야생동물 사고의 경우 증빙서류 (Ex. 시청의 확인서류)	상해 사망 장례비 ⑥ 사망진단서(사체검안서) ⑦ 망인기준의 가족관계 증명서 등 ⑧ 장례식장/화장시설 이용 영수증 ⑨ 그 외 보험금 상속 관련 서류(위임장, 인감증명서 등)	어린이 보행중 교통사고 부상 치료비 ⑥ 자녀 기준 가족관계증명서(주민번호 표시) ⑦ 보호자(수취인)의 통장사본 ⑧ 자동차보험 보험금지급내역서(부상등급 기재 필수)

① 보험사기(고의사고, 허위사고, 허위장해 진단, 피해과장 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

② 개인(신용)정보의 수집이용, 제공 및 조회, 민감정보와 고유식별정보의 처리가 가능한 ‘업무 수탁자’는 당사로부터 보험금 지급 심사, 지급 및 보험사고조 사 등에 필요한 업무를 위탁 받은 자 (당사 자회사, 당사로부터 사고조사를 위탁 받은 협력법인) 및 청구 계약의 보험모집인(보험중개사, 보험대리점 등)을 말합니다.

③ 보험금 청구서, 사고 경위서, 개인정보동의서, 손해 입증서류를  제출하셔야  심사가 진행됩니다.

④ 제출하신 서류 외  추가 서류를 요청할 수 있습니다.

⑤ 미성년자의  경우  친권자가  서명하며, 다른 일방의 의사에  반하지  않는다면 부모 중 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.

※ 상기 사항들을 면밀히 검토하고 숙지하였음을 확인합니다.	(서명/인)

작성일		청구권자	성 명: (서명/인)
보험금 청구방법	상기 공통서류 및 지급사유별 필요서류를 첨부하여 아래 접수센터 팩스 혹은 이메일, 모바일(QR)접수로 청구 전화문의 및 접수: 02-6714-6835 / 팩스: 0505-170-0765 / 이메일: hanaclaim@hanafn.com

하나손해보험 귀중

사고 경위서

예 □	아니오 □

속초시 영조물배상공제 처리여부

사고경위서는 6하 원칙에 따라 자세하게 작성하여 주십시오.

신체적 피해와 치료에 대한 구체적인 사실내용을 포함하여 기재해주시면 되며, 불분명할 경우 접수가 되지 않을 수 있습니다.

보험사기(고의사고, 허위사고, 허위장해 진단, 피해과장 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

누가
언제
어디서 자택 외 장소는 시/군/구 단위로 기입
왜? 어떻게? 사고원인
피해내용 신체적 피해, 치료내용 등

※ 상기의 기재사항은 틀림없는 사실임을 확인합니다.                    (서명/인)

하나손해보험 귀중

보험금 청구를 위한 필수 동의서

귀하는 개인(신용)정보의 수집·이용 및 조회, 제공에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 개인의 신용도 등을 평가하 기 위한 목적 이외의 개인(신용)정보 제공 동의는 철회할 수 있습니다. 다만, 본 동의는 '보험금 청구'를 위해 필수 적인 사항이므로 동의를 거부하시는 경우 관련 업무수행이 불가능할 수 있습니다.

수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사(손해사정 또는 의료자문 포함) 보험금청구서류 접수대행 서비스 및 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스 민원처리 및 분쟁대응, 금융거래 관련 업무 자동차과실비율분쟁심의업무(자동차보험에 한함)
보유 및 이용기간	- 동의일로부터 거래 종료 후 5년까지 (단, 다른 관련 법령에 해당하는 경우 해당 법령상의 보존기간을 따름)
	위 보유 기간에서의 거래 종료일이란 "①보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 ②보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제662조), ③채권·채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준 으로 판단한 날 "을 말한다.

수집·이용 항목

고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
	위 고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까?	동의하지 않음 □	동의함 □
민감정보	피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 보험사고 조사 (보험사기 포함) 및 손해사정
	업무 수행과 관련하여 취득한 정보 (경찰, 공공·국가기관, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아
	취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함)
	위 민감정보 수집·이용에 동의하십니까?	동의하지 않음 □	동의함 □
개인(신용)정보 └ 일반개인정보 └ 신용거래정보	성명, 주소, 생년월일, 이메일, 유무선 전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의 관계, 국내거소신고번호 금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금 정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
	위 개인신용정보 수집·이용에 동의하십니까?	동의하지 않음 □	동의함 □

제공에 관한 사항

제공받는 자	공공기관 등 : 금융위원회, 국토교통부, 금융감독원, 국세청, 보험요율산출기관 등 법령상 업무 수행기관(위탁사업자 포함) 종합신용정보집중기관 : 한국신용정보원 보험회사 등 : 생명·손해보험회사, 국내 재보험사, 국외 재보험자, 공제사업자, 체신관서(우체국 보험) 금융거래기관 : 계좌개설 금융기관, 금융결제원 계약관계자 : 피보험자, 보험금 청구권자 보험협회 등 : 생명·손해보험협회
제공받는자의 이용목적	공공기관 등 : 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함) 종합신용정보집중기관 : 개인(신용)정보 조회, 신용정보의 집중관리 및 활용 등 법령에서 정한 종합신용정보집중기관의 업무 수행, 교통사고처리내역발급간소화 서비스 보험회사 등 : 중복보험 확인 및 비례보상, 재보험금 청구 및 지급‧심사 금융거래기관 : 금융거래 업무 계약관계자 : 손해사정내용 관련 정보 제공 보험협회 : 보험금 지급·심사 관련 업무지원(보험금 청구서류 접수 대행 서비스 등)
보유 및 이용기간	- 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(관련 법령상 보존기간을 따름)

* 외국 재보험사의 국내지점이 재보험금 청구 등 지원 업무를 위탁하기 위한 경우 별도의 동의 없이 외국 소재 본점에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.

제공 항목

고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호,	운전면허번호
	위 고유식별정보 제공에 동의하십니까?	동의하지 않음 □	동의함 □
민감정보	피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 보험사고 조사 (보험사기 포함) 및 손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보 (경찰, 공공·국가기관, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함) 위 민감정보 제공에 동의하십니까? 동의하지 않음 □ 동의함 □
개인(신용)정보
국 └ 일반개인정보	성명, 주소, 생년월일, 이메일, 유·무선 전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의 관계, 국내거소신고번호
내 └ 신용거래정보 용	금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금 정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
국 └ 일반개인정보	성별, 연령
외
└ 신용거래정보
용	보험계약정보(상품종류, 기간 등)
	위 개인신용정보 제공에 동의하십니까?	동의하지 않음 □	동의함 □

* 업무위탁을 목적으로 개인(신용)정보를 처리하는 경우 별도의 동의 없이 업무 수탁자에게 귀하의 정보를 제공할 수 있습니다. (홈페이지 [www.educar.co.kr]에서 확인 가능)

조회에 관한 사항

조회 대상 기관	- 종합신용정보집중기관, 보험요율산출기관, 국토교통부1), 생명·손해보험협회 1) ‘국토교통부’ 기재 부분은 자동차 보험 등 국토부 조회가 필요한 보험종목에 한하며, 보험종목에 따라 보험금청구시 다른 공공기관 등의 정보조회가 필요한 경우에는 동의서에 추가 가능
조회 목적	종합신용정보집중기관: 보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사, 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스 보험요율산출기관, 국토교통부1) : 보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사, 법령에 의한 업무수행 등 생명·손해보험협회: 보험금 청구서류 접수대행 서비스 1) ‘국토교통부’ 기재 부분은 자동차 보험 등 국토부 조회가 필요한 보험종목에 한하며, 보험종목에 따라 보험금청구시 다른 공공기관 등의 정보조회가 필요한 경우에는 동의서에 추가 가능
조회 동의의 효력기간	해당 보험거래 종료 후 5년까지 동의의 효력이 지속됩니다.

조회 항목

고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
	*조회 정보 기재, 해당정보가 없을 경우 정보그룹	삭제	가능
	위 고유식별정보 조회에 동의하십니까?	동의하지 않음 □ 동의함□
민감정보	피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 교통법규 위반정보, 교통사고조사기록(당사의 요청에 따라 보험요율산출기관이 경찰청으로부터 제공받은 정보)1) * 조회 정보 기재, 해당정보가 없을 경우 정보그룹 삭제 가능
	1) ‘교통법규위반정보, 교통사고조사기록’ 기재 부분은 자동차 보험 등 해당 정보의 조회가 필요한 보험종목에
	하며, 보험종목에 따라 보험금청구시 다른 정보조회가 필요한 경우에는 동의서에 추가 가능
	위 민감정보 조회에 동의하십니까?	동의하지 않음 □ 동의함 □
개인(신용)정보 └ 일반개인정보 └ 신용거래정보	성명, 국내거소신고번호, 면허의 효력에 관한 정보1) 1) 자동차 보험 등 해당 정보의 조회가 필요한 보험종목에 한하며, 보험종목에 따라 보험금청구시 다른 정보조회 가 필요한 경우에는 동의서에 추가 가능 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등) 위 개인신용정보 조회에 동의하십니까? 동의하지 않음 □ 동의함 □

			본인 :	(서명)
년	월	일	법정대리인 :	(서명)

※ 만14세 미만의 경우 법정대리인이 작성 후 친권자가 서명을 하시기 바랍니다.