【붙임 1】

지역사회보장협의체 위원 신청서												사진 (3×4cm)
성 명		한 글 :						성 별			남 ㆍ 여
		한 자 :						생년월일			(만 세)
주소	자택	우편번호( - ) 강원도 속초시
	사무실	우편번호( - ) 강원도
직 업		직업명 : (직급, 근무처, 업무내용 등 구체적으로)								최종학력
		영업장ㆍ근무지 (자영업의 경우)								전화번호 ☏	자 택 : (사무실) : 휴대폰 : E-mail :
		속초시 내				노학동 내	기 타
학력 및 주요경력
년ㆍ월ㆍ일					내 용							비고
경 력
단체명(직위)				경력기간								비고
				~ ( 년 월)
				~ ( 년 월)
각종 수상내역
훈격(기관명)			수상부문						수상일자			비 고

1. 위 사항은 사실과 다름이 없으며 기재착오, 허위기재 또는 누락 등으로 인한 불이익은

신청자 본인의 책임으로 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 사실관계를 확인하기 위하여 관계기관으로부터 관련정보를 제공받는 것에 동의합니다.

이에, 노학동 지역사회보장협의체 위원에 지원하고자 신청서를 제출합니다.

2024년    월     일

신청인                  (인)

노학동장 귀하

【붙임 2】

개인정보 제공 동의서

속초시 노학동행정복지센터에서는 노학동 지역사회보장협의체 위원 신청 접수를 위해 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

1. <필수 정보> 성명, 성별, 주소, 연락처(자택, 휴대전화번호 등), 직업

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. <고유식별 정보처리> 생년월일

고유식별정보 처리에 동의하십니까?     □ 동의함  □ 동의하지 않음

신청인은 노학동 지역사회보장협의체 위원 신청 및 위원이 되고자 위와 같이 본인의 정보를 제공하는데 동의합니다.

2024 년   월      일

신청자 :                  (서명 또는 인)

※ 신청인은 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 거부하실 경우에는    지역사회보장협의체 위원 신청 접수가 불가합니다.

※ 신청인의 개인정보는 본인확인, 의사소통 및 정보 전달 등 위원 선정 및 명부    관리를 위한 용도로만 사용되며, 제공된 정보는 「개인정보보호법」에 따라 소중    하게 관리되며, 해당기관에서는 지역사회보장협의체 위원 임기 동안 보관합니다.

【붙임 3】

비 밀 준 수 각 서

□ 소    속 :

□ 생년월일 :

□ 성    명 :

상기 본인은 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제41조 및 같은 법 시행규칙 제7조,「속초시지역사회보장협의체 구성 □ 운영 조례」제8조, 제11조에 의거 노학동 지역사회보장협의체 위원으로서 다음 사항을 준수할 것을 각서로 제출합니다.

1. 본인은 노학동 지역사회보장협의체 위원으로 활동하는 기간 중 위원의 행동 수칙을 준수하며, 위원으로서 맡은 바 소임에 충실할 것임.

2. 본인은 노학동 지역사회보장협의체의 업무 및 공무, 사례발굴로 인해 얻은 보안사항을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기했을 경우에는 누설자가 보안관계 제 법규에 의거 처벌받음은 물론, 본인에 대한 어떠한 제재조치를 취하여도 이의를 제기하지 않을 것임.

3. 만일의 경우 본 각서의 내용을 준수하지 않음으로써 발생한 불미스러운 일에 대해서는 모든 책임을 다할 것임.

2024년    월    일

신청인 :               (서명 또는 날인)

노학동 지역사회보장협의체