【붙임 1】

청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름						생년월일
사 진	성 별					혈 액 형			종 교
	주 소		- )
	전화번호					핸 드 폰
	E-mail							배우고 싶은 체험 활동
학 교			학년ㆍ반					담임교사
건 강 상 태			병 력		유 ㆍ 무	키		몸 무 게
(청소년방과후아카데미 자기소개 및 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명				신청자와의 관계				연 락 처
E-mail				직 업				근 무 처
구비서류	지원형	대상자격 요건 확인 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 속초시시설관리공단 이사장귀하