[앞면]

반값 농자재 지원 사업 신청서
신 청 인	성 명						주민등록 번 호	-
	주 소 (도로명)						연락처 (H․P)	- -
배 우 자	성 명						주민등록 번 호	-
	주 소 (도로명)						연락처 (H․P)	- -
농업규모 (경작면적)	( 논 ) ㎡						( 밭 ) ㎡
사 업 비	천원(보조금 , 자부담 천원)
지원품목	비료, 농약, 멀칭비닐, 농업용비닐, 부직포, 지주대, 포장지, 관수시설, 친환경농자재 등
구 입 희망업체	구분	업체명				품 목				금액(원)
	1
	2
	3
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 보조금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 더불어 사업신청과 관련해 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 개인정보의 행정정보공동이용 등 제공에 동의합니다. - 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 확인사항([ ] 건강보험자격득실확인서, [ ] 농업경영체등록확인서, [ ] 소득금액증명, [ ] 주민등록표 등․초본)을 확인하는 것에 동의합니다. 향후, 부정수급, 타도 전출 등 지원자격 상실 시 보조금 반납에 동의합니다. 2025. . . 신청인: 성명 (날인 또는 서명) 농업기술센터 소장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 반값 농자재 지원사업에 제한을 받을 수 있습니다.
농업기술센터확인내용				확 인 자	직급)				성명)		(서명)
▪ 2년 이상 도내 주소 및 실거주: 거 주 ( ), 미거주 ( )
▪ 경작면적 확인: 논 ( ㎡), 밭 ( ㎡)
▪ 지원대상 여부: 여 ( ), 부 ( ) * 지원제외 사유:

[뒷면]

개인정보 제공 동의사항	정보를 제공받는 기관	읍‧면‧동‧시‧군, 농협 지역본부(시‧군 지부), 지역농협, 농자재 판매처 및 종묘사
	정보의 수집‧이용 목적	반값 농자재 지원사업 대상자 확정 및 관리 등
	개인정보의 항목	주소,연락처,주민등록번호 등(농업경영체확인, 건강보험자격득실확인)
	개인정보 보유 및 이용기간	2025. 01. ∼ 2025. 12.
	관련법률	￭ 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 제3조 및 제4조 ￭ 전자정부법 제36조 ￭ 개인정보보호법 제15조,제17조,제18조 등
<개인정보 수집·이용 등의 동의 사항> 1. 개인정보의 수집·이용 목적 - 농업인 지원을 위한 보조사업 추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리 2. 수집하려는 개인정보의 항목 - 사업신청서의 각 항목(이름, 주소, 연락처 등) 3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 2025. 1. 1. ~ 2025. 12. 31. <보유기간 경과 시 파기> 4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용 - 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음
<고유식별번호 수집·이용 동의 사항> 1. 고유식별정보의 수집·이용 목적 - 농업인 지원을 위한 보조사업 추진시, 신청자의 본인확인, 신청대상물에 대한 소유권 등 확인, 사업 지원내역 확인 등의 관리 2. 수집하려는 고유식별정보의 항목 - 사업신청서의 고유식별정보(생년월일) 3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간 - 농업인 지원을 위한 보조사업 유효 기간 내(2025.01.01.~2025.12.31.) 4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용 - 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음
<개인정보의 제공 동의 사항> 1. 개인정보를 제공받는 자 - 농업인 지원을 위한 정책사업과 연관된 사업의 수행기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 - 농림축산식품 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리 3. 제공하는 개인정보의 항목 - 사업신청서의 각 항목(이름, 주소, 연락처 등) 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 - 농림축산식품사업과 연관된 업무의 추진기간 내 5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용 - 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음